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 国内留学お申込みフォーム
 

当スクールの国内留学ホームステイがテレビで紹介されたことにより、只今お申込みが大変混み合っております。ホストファミリーが見付かるまでに1週間以上掛かる場合がございますのでご了承下さいませ。
お急ぎの方は、お電話にてご相談下さい。TEL: 03-6459-0507

お申込みフォームは、ホストファミリーをお探しするためにお送り頂きますので、こちらのフォームでご参加決定ではございません。 ホストファミリーは、ご希望の日程、条件に合わせてお探し致しますので、必ずホームステイご希望日の記入をお願い致します。

氏名
ふりがな
年齢
性別
男 
住所
都道府県
市区・郡名
町村区以降
電話番号
自宅 例:000-011-0002
携帯 例:000-011-0002
Email

例:support@lily-ec.jp(半角英数字)
連絡方法
Email  電話  どちらでも
希望コース

半日コース  1泊2日コース  2泊3日コース

3泊4日コース その他  日 )

親子留学(2歳までのお子様がいる方)
親子留学(3歳から小学生のお子様がいる方)
子供留学
学生留学
社会人留学
一般留学
参加希望日時

第1希望: 日待ち合わせ時間:
第2希望: 日待ち合わせ時間:
第3希望: 日待ち合わせ時間:

ホームステイリクエスト
希望する地域
特になし 
ある 
ホームステイ家族は
子供がいても
Yes  No  どちらでもよい

ペットがいても
Yes  No  どちらでもよい

部屋は
1人部屋  シェア−ルーム  どちらでもよい
あなたはタバコを吸いますか?
Yes  No 
アルコールは飲みますか?
Yes  No  少し
アレルギーがありますか?
(薬、食事など)
Yes  No 
ある場合>
あなたの趣味は?
特別に食べられないものが
ありますか?
他に特別なリクエストがありますか?
国内留学ホームステイに参加される目的は?
今現在の英会話レベル
 Level1 (全くわからない。今回習うのは初めて、もしくは習っていた事はあるが初級者)
 Level2 (あいさつ、自己紹介程度はできる)
 Level3 (話の内容によっては、相手の言っている事が何となく理解できる)
 Level4 (話の内容によって相手の言っている事が理解でき、文章にして返答できる)
 Level5 (日常会話には問題ない)
 Level6 (英語でのディベート、ディスカッションができる)
当スクールの国内留学ホームステイに参加するのは初めてですか?
はい  いいえ リピーター 回目
その他、質問はありますか?

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