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 グァム島でのホームステイお申し込みフォーム
 


お申し込みフォームをお送り頂きましたら、詳細をお送り致します。そちらをご覧頂きましてご参加につきましてはご検討となりますのでどうぞお気軽にお送り下さい。

氏名
ふりがな
年齢
性別
男 
住所
都道府県
市区・郡名
町村区以降
電話番号
自宅 例:000-011-0002
携帯 例:000-011-0002
Email

例:support@lily-ec.jp(半角英数字)
連絡方法
Email  電話  どちらでも
希望コース

半日コース  1泊2日コース  2泊3日コース

3泊4日コース その他  日 )

親子留学(2歳までのお子様がいる方)
親子留学(3歳から小学生のお子様がいる方)
子供留学
学生留学
社会人留学
一般留学
参加希望日時 第1希望: 日待ち合わせ時間:
第2希望: 日待ち合わせ時間:
第3希望: 日待ち合わせ時間:
ホームステイリクエスト
あなたはタバコを吸いますか?
Yes  No 
アルコールは飲みますか?
Yes  No  少し
アレルギーがありますか?
(薬、食事など)
Yes  No 
ある場合>
あなたの趣味は?
特別に食べられないものが
ありますか?
他に特別なリクエストがありますか?
グァムでのホームステイに参加される目的は?
今現在の英会話レベル
 Level1 (全くわからない。今回習うのは初めて、もしくは習っていた事はあるが初級者)
 Level2 (あいさつ、自己紹介程度はできる)
 Level3 (話の内容によっては、相手の言っている事が何となく理解できる)
 Level4 (話の内容によって相手の言っている事が理解でき、文章にして返答できる)
 Level5 (日常会話には問題ない)
 Level6 (英語でのディベート、ディスカッションができる)
当スクールのホームステイに参加するのは初めてですか?
はい  いいえ リピーター 回目
その他、質問はありますか?

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